Авторите на здравната реформа в далечната 2000 г. направиха две фундаментално важни неща: създадоха Здравната каса и превърнаха всички (повечето) здравни заведения в търговски дружества (ТД). Идеята: в пълно съгласие с постулатите на пазарната икономика, заведенията – ТД, в конкуренция едни с други, предлагат на пазара медицинските си услуги, а уважаемите потребители правят своя избор. След това касата заплаща на производителя потребената услуга по определена „цена“.
Изминаха години. Наред с положителните неща започна да проличава и прекалената икономизация на модела. А и здравната икономика твърди, че здравето е специфично човешко благо и стоките и услугите, свързани с неговото опазване, не трябва да се разпространяват по постулатите на пазарната икономика поради редица причини. Много автори (вкл. и моя скромност) започнаха да призовават за намаляване на икономизацията и за преразглеждане на модела.
Новият здравен министър д-р Москов постави на дневен ред въпроса за прекратяване на статута на болниците като търговски дружества. И така на практика постави началото на Здравна реформа 2.0.
Ето и някои мои съображения в силна подкрепа на това намерение:
А. Чисто теоретични
Налице е остър конфликт между два противоречиви икономически модела. Касата работи по т.нар. бюджет със затворен край – тя има планиран бюджет, който не може да се променя в течение на календарната година. Болницата – ТД, работи по т.нар. бюджет с отворен край. Това означава, че теоретически тя може да приема неограничен брой пациенти, за лечението на които касата е задължена да заплаща (ако са осигурени). На практика броят пациенти се лимитира само от ресурсите на болницата – легла, персонал и пр. Последствията от конфликта са поне три:
– Касата задължително заплаща на многобройни търговски дружества и рано или късно изчерпва лимитирания си бюджет.
– Болниците, развиват непропорционално голям брой болнични легла – 46 804, и обслужват огромен брой пациенти – над 2 100 000.
– Частните болници имат около 7000 легла, изразходват определена част от бюджета на касата, а се разкриват с профили и локализация без ясна координация с публичните.
Резултати: бюджетът на касата хронично не достига, а болниците поради диспропорции в цените на „клиничните пътеки“ трупат задължения.
Б. Административни
Няма инструмент за ограничаване на визираното увеличаване на броя болници и легла. За планиране на болниците и леглата в тях е предвиден документът „Национална здравна карта“. Тя обаче:
а) систематизира болничните легла само в няколко едри групи, което не позволява детайлното планиране на всички видове отделения;
б) не е задължителен документ, лимитиращ броя болници и легла – понастоящем и в определена перспектива.
В. Самият статут на болниците – ТД, т.е. автономни и независими търговски субекти, ги прави трудно досегаеми за външен контрол и за въздействия
1. Липсва адекватен и постоянен „надведомствен“ контрол на болничния мениджмънт. Това води до поява на значителни финансови задължения от редица болници в края на практически всяка финансова година. В някои случаи те достигат до общо 500 млн. лева.
2. Липсва информация за броя, местоработата (една или повече), образованието, възрастта, специализацията и пр. параметри на медицинския персонал в болниците. Това не позволява да се анализират сегашните и да се планират и прогнозират бъдещите потребности.
3. Липсва информация за трудовите възнаграждения на медицинския персонал – по категории, специалности, по щат и с допълнителни възнаграждения и пр. Това не позволява да се анализира съществуващата ситуация, както и разработването на баланси, прогнози и дългосрочна политика.
4. Липсва фармако-икономическа политика. За развитието й са необходими (като минимум):
а) информация за предписани медикаменти по вид и стойност на всеки пациент;
б) сравнителни анализи за лечението на пациенти със сходни заболявания в отделенията на всички болници;
в) оценка на ефективността на лечение с едни или други медикаменти.
5. Липсва информация за себестойността на болничните продукти:
а) за лечението на всеки отделен пациент, оттам – на групи пациенти по различни признаци;
б) за специфични продукти: хирургични интервенции (по видове, групи, диагнози и пр.), процедури (по видове), изследвания (по видове), стопански дейности: стерилизация, пране, транспорт, храна и пр. Това прави невъзможно разработването на сравнителни анализи между параметрите на продуктите на отделни болници – по групи, профили, звена и пр.
6. Липсва информация за наличието и характеристиките на апарати, машини и съоръжения – по видове, групи и т.н., по болници, отделения и т.н. Това прави невъзможно оценката на осигуреността и съответствието и на здравните потребности – понастоящем и в перспектива.
7. Липсва информация за състоянието на основните фондове: сгради, машини и съоръжения, откъдето не могат да се правят текущи и дългосрочни планове за потребността от капитални вложения – на национално равнище, по групи болници, отделни болници, видове собственици и пр.
8. Липсват нормативи, стандарти, „добри практики“ и други за параметрите на редица основни и спомагателни дейности. Например: съотношения на брой болнични легла – медицински персонал (по видове), съотношения между видове персонал, минимална техническа осигуреност и много други. Друг въпрос е дали тези нормативи (и пр.) трябва да са ориентировъчни, препоръчителни или задължителни.
9. Липсват регламентирани показатели за оценка на крайния резултат на болничното лечение, примерно: степен на възстановяване на функциите, повторни хоспитализации, респ. с усложнения, далечни (няколкогодишни) резултати от лечението и много други. На тяхна база биха се внедрили в рутинната практика подходи за анализ и оценка на ефективността на лечението – по видове лечение, по отделения, по групи болници, по отделни болници и пр.
10. Липсват унифицирани и регламентирани икономически механизми:
а) за определяне на себестойността на отделните болнични продукти (преминал болен, хирургична интервенция, изследване, процедура и пр.);
б) за формиране на печалба и за нейното разпределяне – по направления, звена и персонал, както и много други.
11. Липсват механизми, посредством които национални консултанти по различните профили да получават информация, анализират и оттук да насочват, регулират, координират, управляват в някаква степен дейността на профилните отделения (катедри, клиники и пр.).
12. Не е въведен инструментът „Национални здравни сметки“, препоръчван от Световната здравна организация и функциониращ успешно в редица държави.
13. Няма възможности за изготвяне на годишни, многогодишни и перспективни планове за развитие на „системата болници“ в България, в това число и като отделен раздел – на сегмента „частни болници“.
Дългото съществуване на социалистическата планова икономика направи днес думата план в „икономиката“ едва ли не мръсна дума. А очевидно е, че всяка разумна човешка дейност подлежи на оперативно и на дългосрочно планиране. Както семейния бюджет от примерно 1000 лв., така болница с 10-милионен бюджет и най-вече – системата „публични болници“ в България с общи разходи около един и половина милиарда лева. (Пиша „около“, защото общата сума не ми е известна.)
Списъкът на проблемите лесно може да се удължи. Заедно с тях могат да се посочат и редица, да ги наречем
Г. Логистични, а всъщност важни методологични проблеми
1. Липсва регламент за мястото, функциите и най-вече за отговорностите на лицата и институциите, участващи в разработването и актуализацията на „цените“ на клиничните пътеки.
2. Не е публикувана за обсъждане от експерти технологията за формирането и за годишната актуализация на „цените“ на клиничните пътеки. Или не е ясно какви са: изходната информация, междинните резултати, изчислителните процедури, методите за включване на нови пътеки и пр.
Един задълбочен анализ от експерти със сигурност ще очертае още редица проблеми. И ще очертае и начините за решаване на всеки от тях.
А ако се приеме, че някои (повечето, всички) изброени проблеми трябва да се решат, то могат да се формулират.
Две възможни генерални решения
Решение 1. Запазване на статута на болниците като търговски дружества. Решения на проблемите се търсят посредством усъвършенстване на редица други нормативните актове.
Тук се очертават трудности, най-вече с свързани с различните собствености: 316 болници имат минимум четири независими групи собственици: Министерството на здравеопазването (МЗ), други държавни институции (Министерството на отбраната, Министерството на вътрешните работи и др.), около 100 общини, около 90 частни лица. Определени проблеми има и с ограниченията за предаване и публикуване на информация, обусловени от т.нар. търговска тайна.
Решение 2. Регистриране на болниците по качествено нов закон за публичните болници, респ. по някаква значително усъвършенствана версия на Търговския закон.
Тук трудностите са по създаване на адекватна идеология на такъв закон (вкл. и с „добри практики“ от чуждестранен опит).
Има нещо също фундаментално важно.
Паралелно с реализацията на Решение 2, ще е необходимо и
Създаването на централизирана институция
Тази институция трябва да има определени функции и задачи спрямо системата „публични болници“ и всяка отделна болница в нея. Функциите могат да са: анализ, контрол, координация, регулация, насочване и пр. известни в световната практика инструменти. Задачите могат да са от типа на изброените по-горе 13 или колкото експертите определят.
Логично е институцията да е звено на МЗ.
И нещо като
Финална дискусия
Решение 2 има значителни предимства. На теоретично равнище – поради съображенията, визирани в началото, болниците ще престанат да са абсолютно „чисти“ търговски субекти. На практическо равнище самото решаване на проблеми 1 – 13 очевидно ще изисква качествено нов статут на болниците, значително различаващ се от този, обусловен от Търговския закон.
Когато болниците станат по-прозрачни, по-синхронизирани в дейността си, по-контролирани, насочвани и регулирани, логично е да се очаква и значимо (и дори измеримо в редица направления) повишаване на общата медицинска и икономическа ефективност на системата „публични болници“ като цяло. И само като възможна насока за мислене – разходите за медикаменти в болниците са около 20% от общите разходи. При общи разходи минимум един милиард лева това прави разходи от около 200 милиона лева годишно. Лесно може да се направи сметка какво би донесло намаляването на тези разходи дори само с 1 (един) процент.
На „идеологическо равнище“ по оста „силна или слаба държава“ описаните проблеми представляват силни доводи за необходимостта от „повече държава в управлението на здравната система“ и по-конкретно – на болничната.
Прочее въпросът е изключително сложен и открит за дискусия.
От Проф. Божимир Давидов
Източник : Капитал
Това е ужас в здравеопазването.Винаги си задавам въпроса,как през миналия век лечението в болниците беше безплатно,от къде се взимаха пари,нямаше лични лекари и въпреки това пациентите бяха преглеждани и бяха лекувани успешно,дори и тези които не работят.В училищата имаше редовен медицински и стоматологичен преглед за децата и ако имаше здравословни проблеми се решаваха веднага.А сега дори и безработните са обречени.Кой може да бъде медиум и да каже кога ще се разболее в края на месеца,когато няма направления или в началото когато има направления.Да не говорим,че в някои болници охраната е много слаба,даже никаква и болните и персонала нямат никаква защита от агресивни посетители и придружители.Нали децата са освободени от такса,защо тогава в София се взима такса за преглед въпреки направлението от личния лекар и то на три годишно дете.Това дете работи ли,нали е здравно осигурено и в този смисъл нали сме осигурени,защо трябва да плащаме такса за личен лекар и за болнични пролежани дни.Това го няма никъде по света.Докога ще бъде този катаклизъм,дано този от който зависи добруването на народа Български се осъзнае и промени здравната ни реформа,защото и неговия часовник тиктака и отива към края.
0
0